腹透液加氨基酸（氨基酸腹膜透析液说明书）

做腹透好吗能活多少年

腹透一般可以在家做，比血液透析方便，但容易感染，一定要注意好卫生。

腹膜透析是利用腹膜作半透膜，通过腹透管向腹腔注入腹透液，通过弥散原理清除毒素，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，通过渗透原理(向腹透液内加葡萄糖以提高腹透液的渗透压)以达到超滤脱水，替代肾脏的排泄功能。

如果能坚持透析治疗的话，存活周期还是比较长的，十几年的存活期的有很多。如果在治疗期比较注意，没有出现严重的感染问题和并发症，生存期还是比较长的。

1、腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

2、腹膜透析液通常由渗透剂，缓冲剂和电解质三部分组成，目前常用的腹膜透析液以乳酸盐为缓冲剂，主要是Dianeal这类腹透液。目前国外也使用一些新型腹透液，例如葡聚糖腹透液（Extraneal）、氨基酸腹透液、碳酸氢盐腹透液或三腔袋透析液。根据国家食品药品管理要求，药品不能自配。配方请参照2008年国家药典最新版本。

求助！！关于尿毒症

尿毒症是肾功能衰竭晚期所发生的一系列症状的总称。慢性肾功能衰竭症状主要体现为有害物质积累引起的中毒和肾脏激素减少发生的贫血合骨病。早期最常见的是恶心、呕吐食欲减退等消化道症状。进入晚期尿毒症阶段后，全身系统都会受累，出现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况，危及生命。过去认为尿毒症是不治之症，自本世纪0年代之后开展了透析方法及肾移植手术，使尿毒症病人的寿命的以明显延长。

在尿毒症期，除上述水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血、出血倾向、高血压等进一步加重外，还可出现各器官系统功能障碍以及物质代谢障碍所引起的临床表现，兹分述如下。

（一）神经系统症状

神经系统的症状是尿毒症的主要症状。在尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐；最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。这些症状的发生与下列因素有关：①某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞变性；②电解质和酸碱平衡紊乱；③肾性高血压所致的脑血管痉挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水肿。

（二）消化系统症状

尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良；病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。这些症状的发生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨剌激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。患者常并发胃肠道出血。此外恶心、呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。

（三）心血管系统症状

慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。由于尿素（可能还有尿酸）的剌激作用，还可发生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛；体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。

（四）呼吸系统症状

酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸。患者呼出的气休有尿味，这是由于细菌分解睡液中的尿素形成氨的缘故。严重患者可出现肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变，肺水肿与心力衰竭、低蛋白血症、钠水潴留等因素的作用有关。纤维素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。

（五）皮肤症状

皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能是毒性产物对皮肤感受器的剌激引起的；有人则认为与继发性甲状旁腺功能亢进有关，因为切除甲状旁腺后，能立即解除这一痛苦的症状。此外，患者皮肤干燥、脱屑并呈黄褐色。皮肤颜色的改变，以前认为是尿色素增多之故，但用吸收分光光度计检查，证明皮肤色素主要为黑色素。在皮肤暴露部位，轻微挫伤即可引起皮肤淤斑。由于汗液中含有较高浓度的尿素，因此在汗腺开口处有尿素的白色结晶，称为尿素霜。

（六）物质代谢障碍

1．糖耐量降低 尿毒症患者对糖的耐量降低，其葡萄糖耐量曲线与轻度糖尿病患者相似，但这种变化对外源性胰岛素不敏感。造成糖耐量降低的机制可能为：①胰岛素分泌减少；②尿毒症时由于生长激素的分泌基础水平增高，故拮抗胰岛素的作用加强；③胰岛素与靶细胞受体结合障碍，使胰岛素的作用有所减弱；④有关肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障碍。目前认为引起上述变化的主要原因可能是尿素、肌酐和中分子量毒物等的毒性作用。

2．负氮平衡 负氮平衡可造成病人消瘦、恶病质和低白蛋白血症。低白蛋白血症是引起肾性水肿的重要原因之一。引起负氮平衡的因素有：①病人摄入蛋白质受限制或因厌食、恶心和呕吐而致蛋白质摄入减少；②某些物质如甲基胍可使组织蛋白分解代谢加强；③合并感染时可导致蛋白分解增强；④因出血而致蛋白丢失；⑤随尿丢失一定量的蛋白质等。

尿毒症时大量尿素可由血液渗入肠腔。肠腔细菌可将尿素分解而释放出氨，氨被血液运送到肝脏后，可再合成尿素，也可合成非必需氨基酸，后者对机体是有利的。因此有人认为，尿毒症病人蛋白质的摄入量可低于正常人，甚至低于每天20g即可维持氮平衡，但必须给予营养价值较高的蛋白质，即含必需氨基酸丰富的营养物质。近年来有人认为。

为了维持尿毒症病人的氮平衡，蛋白质摄入量应与正常人没有明显差异；而且认为，单纯为了追求血液尿素氮的降低而过分限制蛋白质的摄入量，可使自身蛋白质消耗过多，因而对病人有害而无益。 3．高脂血症 尿毒症病人主要由于肝脏合成甘油三酯所需的脂蛋白（前β-脂蛋白）增多，故甘油三酯的生成增加；同时还可能因脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase）活性降低而引起甘油三酯的清除率降低，故易形成高甘油三酯血症。此种改变可能与甲基胍的蓄积有关。

尿毒症病因和发病机制

尿毒症时含氮代谢产物和其他毒性物质不能排出乃在体内蓄积，除造成水、电解质和酸碱平衡紊乱外，并可引起多个器官和系统的病变。

1．消化系统 体内堆积的尿素排入消化道，在肠内经细菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃肠粘膜引起纤维素性炎症，甚至形成溃疡和出血。病变范围广，从口腔、食管直至直肠都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和结肠炎较为常见。病人常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等症状。

2．心、肺病变 水钠潴留、肾缺血、肾素分泌增加引起的高血压长期作用于心可引起心力衰竭。血液内尿素过高渗入心包和胸膜可引起纤维素性心包炎和纤维素性胸膜炎，听诊时可听到心包和胸膜摩擦音。心力衰竭可引起肺水肿。血尿素从呼吸道排出可引起呼吸道炎症，有时沿肺泡壁可有透明膜形成；肺毛细血管通透性增加，肺泡腔内有大量纤维蛋白及单核细胞渗出，很少中性粒细胞，称为尿毒症性肺炎。

3．造血系统 主要改变为贫血和出血。贫血原因：①严重肾组织损害时促红细胞生成素产生不足。②体内蓄积的代谢产物，有些如酚及其衍生物可抑制骨髓的造血功能。另一些毒物如胍及其衍生物可缩短红细胞生存期，加速红细胞破坏并可引起溶血。③转铁蛋白从尿中丧失过多，造成体内铁的运输障碍。

尿毒症病人常有出血倾向，表现为牙龈出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因：①毒性物质抑制骨髓，血小板生成减少。②有些病人血小板数量并不减少,却有出血倾向。这可能是由于血液内胍类毒性物质造成血小板功能障碍,使血小板凝聚力减弱和释放血小板第3因子的作用降低所致。

4．骨骼系统 尿素症时常有低血钙。这可能由于：①肾排泄磷酸盐功能下降，故血中磷酸盐浓度升高，钙浓度下降。②体内蓄积的磷酸盐在肠内与食入的钙结合成不溶解的磷酸钙，使钙吸收减少，排出增多。③1,25-二羟胆钙化醇是维生素D在肠道内促进钙吸收的活动形式，在肾内合成。慢性肾疾病时，1,25-二羟胆钙化醇合成发生障碍，致小肠的钙吸收不良，引起低血钙。

长期尿毒症时血钙减少可引起甲状旁腺功能亢进，因而引起骨组织普遍脱钙，称为肾性骨营养不良（renal osteodystrophy），其形态与骨软化（osteomalacia）和囊状纤维性骨炎（osteitis fibrosa cystica）相似。临床上使用1,25-二羟胆钙化醇及其类似药物治疗这些与肾疾病有关的钙代谢障碍效果很好。

5．皮肤 尿毒症病人皮肤常呈灰黄色并有瘙痒，皮肤的颜色与贫血和尿色素（urochrome）在皮肤内积聚有关。体内蓄积的尿素可通过汗腺排出，在皮肤表面形成结晶状粉末称为尿素霜，常见于面部、鼻、颊等处。瘙痒的原因不清楚，可能与尿素对神经末梢的刺激有关。

6．神经系统 脑组织中大量尿素沉积，渗透压增高，可引起脑水肿，有时有点状出血和小软化灶。毒性物质并可损伤神细胞引起神经细胞变性，血管通透性增高加重脑水肿。尿毒症晚期病人可出现昏睡、抽搐、木僵、昏迷等症状。

有些病人可有周围神经的症状和感觉异常、四肢麻木、烧灼感等。其发生原因还不清楚，可能与甲基胍的含量增高有关。

引起尿毒症的毒性物质尚未完全明了。虽然血尿素含量多少可反映尿毒症的严重程度，但除尿素外，其他代谢产物和毒性物质如胍也有重要作用。尿毒症的发生不是某一种毒素单独作用引起，而是多种因素综合作用的结果。

尿毒症治疗原则

（一）积极防治原发疾病以防止肾实质的继续破坏。

（二）慢性肾功能衰竭患者的肾功能主要依靠残存的完整肾单位来维持。任何加重肾脏负荷的因素，均可加重肾功能衰竭；因此应积极消除诱发肾功能恶化的有害因素，例如控制感染，减轻高血压等。此外，还应矫正水、电解质紊乱，纠正酸中毒等以维持内环境的稳定。

（三）肾功能衰竭患者出现尿毒症时，应采取抢救措施以维持内环境的稳定。常用的措施有腹膜透析、血液透析（人工肾）等。必要和可能时也可进行同种肾移值以取代患病的肾脏。

（四）中医药、西医各有所长，但西医治疗多种肾炎、尿毒症、肾衰、多囊肾、肾积水等肾脏病没有特别好的方法， 西医激素类等药物治疗，治疗效果有限、副作用很大但不甚理想，病情反复，只能指标不能治本，患者痛苦，长期会产生诸多并发症；透析的方法治疗尿毒症、肾衰等病症，长期导致肾脏等脏器会逐渐萎缩、衰竭；最终要移植肾脏，而存活期也是有限的，另外换肾有排异反应等因素影响。

患者可采用专家组的纯中药金芪肾康方剂治疗，采用中医药治疗，疗效很好且治疗效果稳定、理想且无任何副作用，治愈后不易复发 ；专家组研究的金芪肾康方剂突破了西医采用激素治疗的传统疗法，开创了标本兼治的新路子。

中医药、西医各有所长，但西医治疗多种肾炎、肾衰、尿毒症等肾病没有特别好的方法，西医激素类等药物治疗，治疗效果有限、副作用较大，但不甚理想而费用不低，病情反复，只能治标不能治本，患者痛苦，长期会产生诸多并发症；透析的方法治疗尿毒症、肾衰等病症，长期导致肾脏等脏器会逐渐萎缩、衰竭；最终要移植肾脏，而存活期也是有限的。

说到肾病，许多人也许不以为然，殊不知一旦演变成肾功能衰竭–尿毒症，它对人类的危害程度就不亚于某些癌症。肾损害可以发生于任何年龄价段，常见的有急性肾炎、慢性肾炎、尿路感染等。

面对肾病的恶魔，时到今日，国内外对于肾病的认识和医疗尚缺乏理想的方法，如透析只能维持生命，而且产生依赖性和透析综合症，肾移植成功率低，而排斥现象一时还难以解决，激素疗法副作用明显，且易复发加之透析和肾移植的费用昂贵往往使众多的患者难以承受……

供患者参考：激素类药物的副作用：1、身体发胖；2、可以引起骨质疏松，引发股骨头坏死；3、身体的抵抗力下降，血糖升高、皮质类固醇征、消化道溃疡、电解质紊乱等等。

激素和免疫抑制剂都对性功能有一定的影响。长时间、大剂量使用强的松等皮质激素会加重性功能的障碍程度。几乎所有免疫制剂都能使睾丸萎缩、卵巢损害，导致生精功能降低或消失、性欲消失、阳痿。

腹膜透析患者蛋白质、氨基酸和维生素有什么变化？

（1）蛋白质的变化。腹膜透析时，白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白均有不同程度丢失。CAPD时平均每日丢失蛋白质5～15g，IPD则为10.5～44.3g。腹膜炎时蛋白质丢失成倍增加。丢失的蛋白质以白蛋白为主，约占48%～65%，IgG约占15%。尽管腹透时有蛋白质的丢失，但由于透析后尿毒症症状改善，患者摄入蛋白质增多，每日可达1.2g/kg以上，总热量可超过147kJ/kg，因此CAPD开始数月内体重平均增加5kg以上，总体钾增多，上臂周径和皮褶厚度增加，血红蛋白升高，甚至可恢复到接近正常水平，血浆蛋白正常。但随着透析时间延长，患者食欲逐渐减退，蛋白质摄入量降至每日1.0g/kg，总热量降低至126kJ/kg，部分患者出现营养不良，低蛋白血症，生化测定显示总体氮逐渐减少，而排出量不变，表明处于负氮平衡。个别患者在透析数月后由于腹膜炎，大量蛋白质丢失，再加摄入不足，则会发生缺失综合征，表现为体重下降、疲倦无力、消瘦衰弱、食欲不振、水肿，后期出现周围神经炎，这些患者需改作血透。

（2）氨基酸的变化。CAPD患者氨基酸丢失量与血透相同，每日约为1.2～3.4g，在透析液含氮量中占5.3%，其中29%为必需氨基酸。氨基酸的清除率比肌酐清除率低20%，因为前者的平均分子量为140道尔顿，后者为113道尔顿。CAPD治疗后血浆氨基酸水平的变化不明显，如缬、亮、赖、苏氨酸仍降低；非必需氨基酸如酪、丝、谷氨酸及牛磺酸降低，其他一些非必需氨基酸水平升高。

（3）维生素的变化。研究表明，CAPD患者存在水溶性维生素不足，如维生素C、维生素B1、维生素B6和叶酸，其原因与透析丢失有关，因此，必须补充这些维生素和叶酸。

请问什么是透析？

一、腹膜透析的原理

（一）腹膜透析系统 腹膜为一层生物性半透膜，它能限制细胞和蛋白质通过，但允许电解质和一些中、小分子溶质通过。由于受各种内原、外原因素影响，其清除能力是不断变化的。腹膜透析系统由三部分组成：腹膜的血管网、可以通过水和溶质的腹透膜、注入腹腔内的透析液。

1.腹膜的血流量 腹膜的血液供给来自下6对肋间动脉、腹壁上动脉和腹壁下动脉，血运很丰富。腹膜壁层静脉引流入下腔静脉，脏层静脉引流入门静脉。成人腹膜的血流量一般50～100ml/min。血流量的大小对腹膜清除率的影响并不十分明显，当腹膜血流量下降至正常的25％时，尿素清除率仅下降至正常的75％。也有人提出，血流量的大小和小分子物质的排除有关，和中分子物质的清除关系不甚密切。

2.腹透膜 腹膜的面积2.0～2.2m2，较一般的血液透析膜（1.0m2）面积大。腹透膜由六层组成（图45－1）。

图45-1 腹膜层次图

3.透析液流量 透析效果好坏和透析液流量有一定关系。间断腹膜透析（IPD）时透析液流量为65ml/min，而不卧床持续性腹膜透析（CAPD）时透析液流量相当低，仅为6～7ml/min。小分子物质的清除与透析液流量成正比，中分子物质的清除与流量高低无明显关系，而与总的透析时间及透析膜面积有关。

（二）腹透时水和溶质的转运机理 腹膜透析的目的，是排除体内多余的水分和某些毒性物质，纠正电解质平衡紊乱及补充体内缺乏的碱性物质。

1.水的清除

（1）渗透作用：腹膜本身具有渗透作用，其强弱和水分的排除成正比关系。

（2）超滤作用：在腹膜透析时，超滤作用和下述五因素有关：①腹膜毛细血管内压力；②腹膜毛细血管内的胶体渗透压；③腹壁结缔组织内的胶体渗透压；④腹膜腔内液体的流体静压；⑤腹透液本身的渗透压。上述诸因素的代数和即为膜滤过压。一般情况下，我们可以通过调整腹透液本身的渗透压来调整膜滤过压。

2.溶液的清除

（1）扩散作用：腹透时由于透析液和血液存在着浓度差，溶质和部分电解质可通过扩散作用排出体外，达到体内平衡。

（2）对流作用：溶质随溶剂的排泄而清除的现象称对流，它是腹透时溶质排除的另一途径。因此，在膜透时，增加超滤率，不仅能增加水分的排泄，也可增加溶质的排除。

（3）腹膜透析中溶质的转运：在腹透时，溶质的运动是通过复杂的生物组织层进行的。和肾小球基底膜有许多类似之处，此点优于血透。因为血透时应用的人工透析膜并不能真正反应复杂的生物膜的转运。临床通常应用腹膜透析清除率和溶质转运量来衡量透析时溶质的转运率和量。

二、腹膜透析技术

（一）腹膜透析管 从腹透第一次应用于临床到现在，人们已设计了许多种类的腹透管（图45－2）。腹透管应具有无毒、可弯曲、高光洁度、不透X线、不受温度、酸盐及消毒剂影响和生物相容性好的特点。

图45-2 各种腹透管

A、双涤轮环Tenckoff管； B、Toronto-Western管；

C、Purclue Column-盘形管；D、托挡式管（Core-texcatheter）。

标准Teckhoff管是我国目前最常用的腹透管。此管长42cm，内径为2.6mm，外径为4.6mm ,分三个部分。①腹腔内段：长15cm，末端7cm中有60个直径为0.5mm的侧孔和1个端孔，透析液可自由出入。②皮下段：长5cm，两端各有一个长1cm的涤纶环，此段位于腹膜与皮肤之间。由于涤轮环的粗糙面刺激引起组织细胞、成纤维细胞增生，包裹涤纶环，使其与周围组织紧密粘连，可以起到固定导管、防止窦道感染和漏液的作用。③皮外段：长20cm。Tenckhoff管还有另外几种型号，主要是腹腔内段的长短不同，适于儿童和不同身高的人应用。

（二）腹膜透析管的放置方法

1．穿刺法 在局麻下用特殊的套针（Trocar）（图45-3）进行。穿刺前应先将1000～2000ml腹透液注入腹腔，可以减少穿刺时损伤腹腔脏器的机会。如原有腹水者可不注入，穿刺点过去常选在下腹正中处，因该处血管少。但易形成腹壁病，目前认为在腹直肌外缘处穿刺较好。操作步骤为：在脐下3cm处局麻，用尖刀作0.5cm皮肤切口，然后用套针向腹腔内垂直刺入，并令病人鼓起腹部，经两次落空感（第1次为白线筋膜，第2次为腹膜）后进入腹腔，拔出针芯即可见透析液（或腹水）流出。随即将装有导丝的腹透管放入套针（图45-4）并送向Douglas腔，待腹透管末端进入该腔，病人常诉有排尿或排便感，此时抽出导丝，在腹壁打一皮下隧道，将腹透管皮外段从隧道内穿出，缝合原切口，即可开始透析。此方法可在床旁进行。

图45-3 特殊套针

a.组合后外观；

b.各部分零件。

图45-4 穿刺法放置导管示意图

A.穿刺时，仅将套针的末端细段插入腹腔内，粗段被筋膜所阻不入腹腔；

B.穿刺后腹部及皮下坠道示意图；

a.急性肾衰时应用的单涤纶环导管；b.慢性肾衰时应用的双涤纶环导管。

2．外科手术法 局麻后在腹正中线脐下3cm处切开皮肤3～5cm，切开筋膜2～4cm，分离肌层至腹膜，在腹膜上做1cm切口，插入腹透管至Douglas腔，用肠线作荷包缝合腹膜，然后分别缝合各层，注意将第一个涤纶环放在腹膜之上、筋膜之下。在皮下脂肪层作一隧道，至原皮肤切口的外上方（隧道长5～7cm），在此处做第2切口（0.5cm），将导管皮外段从此口拉出。第2个涤纶环放在距皮肤出口2cm处，然后缝合皮肤。此法比较安全，尤其适用于肠麻痹病人。但操作较复杂，对病人损伤亦较大，应在手术室进行。

3.腹腔镜法 此法仅需在腹壁上开3mm的小孔，借助腹壁弹性插入腹腔镜，在镜下选择合适的管道放置部位，然后从镜内放入腹透管，其余步骤同穿刺法。由于此法可以借助腹腔镜看到整个腹腔内的解剖情况，因此在管道放置时可以避开粘连区和肠襻，选择最佳位置。自1981年此法应用于临床以来，和其他两种插管方法比较，腹腔镜法早期透析效率最高，插管并发症发生最少，尤其在发生流出道梗阻和漏液方面，优于穿刺法和外科手术法。

（三）腹膜透析液 腹膜透析液有市售的袋装透析液，也可自制。分别为等渗、高渗、含钾、无钾、乳酸盐及醋酸盐等多种类型。一般来讲，腹膜透析液的成分应和正常细胞外液大致相等。

1.葡萄糖与渗透压 血透时，可以依靠增加血液侧正压和透析液侧负压来进行超滤脱水。腹透时，只能通过增加腹透液中的渗透压来达到脱水目的，通常采用增加透析液中葡萄糖浓度的方法来进行。每100ml腹透液中加1mg葡萄糖可提高渗透压55.55mmol/L，常用的透析液中葡萄糖浓度为1.5％、2.5％和4.5％。因此可见，葡萄糖浓度越高，脱水效果越好。但高渗透析液有许多缺点，它可以引起热量过度，产生高脂血症，尤其对糖尿病人，可引起高渗昏迷。另外高渗液还使蛋白质丢失增加，刺激腹膜，引起不适。目前，有人采用木糖醇等代替葡萄糖增加腹透液的渗透压，为糖尿病人进行腹透。还有人主张用果糖，或氨基酸来代替腹透液中的葡萄糖。

2.pH和缓冲剂 腹透液的pH一般为5.5左右，常用的缓冲剂为乳酸盐和醋酸盐。

3.钾 由于肾衰竭病人常常伴有高钾血症，故一般采用无钾透析液进行透析。但大约10%的病人会发生低押血症，需要在透析液中加入钾盐。加10%氯化钾2ml于1L透析液中可提高钾浓度2.6mmol/L，如果加入3ml，透析液钾浓度为4mmol/L。钾浓度不易过高，以防产生高钾血症或刺激腹膜产生疼痛。

4.钠 透析液钠浓度一般较低，为130～132mmol/L。因为高糖透析使体内水的清除大于钠的清除，易形成高钠血症，低钠透析液可以纠正这一症候。如果病人是低钠血症或有低血压时，应使用含钠为140mmol/L的透析液进行透析。

5.钙 血中可被透析的游离钙浓度为1.5mmol/L，而腹透液中的钙浓度为1.75mmol/L，有利于正钙平衡以补充体内钙量不足。但值得注意的是，在使用高渗透析液时，游离钙可随超滤液排出，形成腹膜钙负平衡。如用1.5%的葡萄糖进行腹透时，每次交换，体内可从腹透液中吸收9.8mg的钙，而用4.25%的葡萄糖时，每次交换体内向腹透液内释放21ml的钙。因此，在使用高渗透析液进行腹透时，应将腹透液内的钙浓度再提高0.25～0.5mmol/L。

6.镁 正常人血镁为1.0mmol/L，腹透液镁含量多为0.5mmol/L。如为低镁血症的病人，可将腹透液内镁含量加至0.75mmol/L，如为高镁血症，可将镁含量减为0.25mmol/L。

7.温度 注入腹腔的透析液的合适温度为37℃左右，故腹透液一般应在加温后应用。

（四）腹膜透析操作步骤 标准技术操作为腹膜透析管插入后应尽早开始腹透，最好立即进行。最初的4个12h（即48h）内进行连续不断的腹膜透析。但如果采用穿刺法或在腹腔镜指导下置管，出血不多，也可只透析12h就封管。

1.每组腹透液量 第1个12h为500ml，第2个12h为1000ml，第3个12h为1500ml，第4个12h为2000ml。

2.时间 每组腹透液进入时间为5min，保留于腹腔内的时间为10min，排除液体时间为15min。

3.记录出入量 记录每天腹透液的总出入量，多排除的水分可让病人口服加以补充。

4.肝素化 每升腹透液内加肝素500u。48h后用50ml肝素盐水注入腹透管，即可停止透析。如出血较多，停透期间为防止堵管，可每隔4～6h向腹透管内注入肝素盐水50ml（内含肝素500～1000u），直到下次透析开始 。

5.腹透方式 腹透管插入5～7天后，可根据情况选择间断腹透、持续非卧床腹透或持续循环时腹透，如有故障可自动报警。

（五）不同方法溶质清除率的比较 小分子溶质和水的运动较快，平衡时间短，其清除率受单位时间内透析液流量和血流量影响较大。中分子溶质由于运动较慢，平衡时间长，透析时间和透析膜面积是影响其清除率的重要因素。血液透析时，由于具有较大的透析液流量和血流量，因此对小分子溶质排除较好。而腹膜透析，具有透析时间长，透析膜面积大的优势，因此对中分子溶质排除较血透好（表45-2）。

表45-2 溶质清除率及其影响因素

溶质

分子量

人肾

HD

IPD

CAPD

CCPD

清

除

率

尿素

60

750

135

60

70

67

肌酐

113

1200

90

28

60

58

维生素B2

1352

1000

30

16

50

45

胰岛素

5500

1000

5

12

30

27

影

响

因

素

血流量(ml/min)

1200

200～250

50～100

50～100

50～100

透析液流量(ml/min）

500

65

6～7

6～7

透析时间(h/W）

15

40

168

168

滤过膜面积(m2)

1．6

1．0

2．2

2．2

2．2

注：HD 血液透析；IPD 间歇性腹膜透析；CAPD 持续非卧床腹膜透析；CCPD 持续循环式腹膜透析。

（六）腹膜透析的注意事项

1.无菌操作 腹膜透析插管和交换腹透液的操作过程中应严格无菌操作，尽量防止腹膜炎的发生。

2.检查待用透析液 市售的塑料袋装腹透液在运输和储存过程中可被损坏，引起细菌或霉菌等污染，使用前应仔细检查。一般认为，透析液中细菌生长超过106/ml时，才能看出混浊，颗粒状杂质必须大于50μm时，才能通过塑料袋发现。

3.儿童透析 每次交换组液体量为50/kg体重左右。

4.检查排出的透析液 透析过程中，如果发现排出的腹透液混浊，应做透析液常规、生化、细菌培养和药物敏感试验。一般应取保留在腹腔内时间最长的一组腹透液送检。此后立即加用抗生素，也有人建议无论有否腹腔感染，均应在腹透液内加用抗生素。

5.检查患者 急性肾功能衰竭的腹膜透析患者，应每天复查血电解质、血气和尿素氮、肌酐等肾功能指标，病情稳定后3天复查一次，并根据复查结果调整腹透液成分。长期腹膜透析病人应每月进行一次血生化检查（有病情变化时随时送检），包括血钾、钠、氯、钙、磷、镁、铝、碱性磷酸酶、肌酐、尿酸、尿素氮以及血pH值。第一次透析前以及每隔3～6个月复查SGPT、HBsAg、心电图、X线摄片（胸、手和骨盆X线片），必要时复查超声心动图和血脂。

三、腹膜透析的适应证与禁忌证

（一）适应证 ①各种原因引起的急性肾功能衰竭；②各种原因引起的慢性肾功能衰竭；③急性肺水肿以及某些难治的充血性心力衰竭；④严重的电解质和酸碱紊乱，尤其是高钾血症、高钙危象以及乳酸中毒；⑤可经腹膜透出的药物或毒物（表45-3）；⑥其他有低温、肝昏迷、胆红素血症、急性高尿酸血症、草酸过多症、胱氨酸过多症以及急性出血性胰腺炎。

（二）相对禁忌证 ①近期内做过腹部外科手术者，特别是接受造瘘手术的病人，因为此时有发生化学性腹膜炎的可能。但也有人报告开腹探查术2天后成功进行腹透的病例。②有较多腹部疤痕或腹壁感染者。③对于肌肉发达以及高代谢状态的病人，BUN升高大于50mg/（L·d）最好选用血透，如进行腹透，应增加透析频率和时间。④患者为急性或严重的肺部疾病患者，腹透后有引起呼吸衰竭的可能。⑤腹壁疝或腹股沟疝应先修补，待痊愈后方可进行腹透。裂孔疝时可采用小容量交换法进行透析。⑥对于有腹腔内感染的病人是否可立即进行腹透意见不一。对于急性细菌性腹膜炎的病人，部分人认为应控制感染后再做透析，但另一部分人认为可以立即进行腹透，在透析液内加用抗生素，并反覆灌洗腹腔可使腹膜炎更快痊愈。但不要采用CAPD和CCPD方法。对于真菌及结核性腹膜炎病人，多数人认为不宜采用腹膜透析。

表45-3 能从腹膜透析出的药物

1.抗生素类：

庆大霉素（Gentamycin），卡那霉素（Kanamycin），丁胺卡那（Amikacin），妥布霉素（Tobramycin），头孢噻啶（Cephalothin），头孢唑啉（Cephazolin），多粘菌素B（Polymyxin B），多粘菌素E（Polymyxin E），SMZ（Sulfamethoxazole），异烟肼（Rimifon），乙胺丁醇（Ethambutol），5-氟胞嘧啶（5-Fluorocytosine,5-FC）

2．解热镇痛剂：

阿司匹林（Aspirin），水杨酸盐类（Salicylates）

3．镇静剂：

苯巴比妥（Phenobarbital），环已烯巴比妥钠（Cyclonal sodium），安眠酮（Methaqualone ,又称海米那Hyminal），水合氯醛（Chloral hydrate），副醛（Paraledehyde），安宁（Meprobamate，又称眠尔通Miltown）

4．心血管系统用药：

奎尼丁（Quinidine），普鲁卡因酰胺（Procainamide），甲基多巴（Methydopa），硝普钠（Nitroprusside），苯妥英钠（Phenytoin）

5．化学药剂：

醋酸（Acetic acid），乙酰乙酸（Acetoacetic acid），甲醇（Methy alcohol），乙醇（Ethyl alcohol），异丙醇（Isopropanol），硼酸（Boric acid），砷（Arsenic），酮（Ketone），锂（Lithium），铊（Thallium），氚（Tritium），氟（Fluorine）

表45-4 常用滤过膜

材 料

产品名

赛璐珞 Cellulose Enka

醋酸纤维素膜 Celluolse Acetate Cordis Dow

聚丙烯腈 Polyacrylonitrile(PAN) Khone-Poulenc

聚甲基丙烯酸甲酯 Polymethylmethacrylate(PMMA) Asahi Toray

聚酰胺 Polyamide(PA) Gambro

聚砜 Polysulfon(PS) Amicon

聚碳酸酯 Polycarbonate(PC) Gambro

四、腹膜透析的并发症

（一）内科并发症

1.腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析中最常见的并发症，随着人们对于腹膜炎的重视，目前的发生率已越来越低。据统计，在透析12个病人月时，约有50%的病人未发生过腹膜炎。使用自动腹膜透析机的病人腹膜炎发生率较低。引起腹膜炎的细菌70%为革兰阳性球菌，其中2/3为表皮葡萄球菌，1/3为金黄色葡萄球菌；20%为革兰阴性杆菌，最常见的是肠杆菌和假单胞菌属；5%由真菌引起，最常见的为白色念珠菌。

2.肺部并发症 发生率为22%～25%。包括肺炎、肺不张、急性支气管炎、胸腔积液及呼吸骤停。主要发病原因是腹腔中的透析液使膈肌抬高影响肺活量，以及和部分病人长期卧床有关。平时应鼓励病人做深呼吸运动。如发生肺部并发症，除对症治疗外应将每组透析液减至1000ml。胸腔积液多见于右侧，可能和解剖上胸腹间淋巴管交通多在右侧有关，可用滑石粉或纤维蛋白胶粘剂注入胸腔造成胸膜粘连来治疗。

3.心血管并发症 发生率为15%。包括由于液体潴留引起的肺水肿，心力衰竭；由于液体排除过快，血容量迅速减少引起的低血压，以及心律失常，心脏停搏和高血压等。在透析过程中应该掌握好液体平衡，认真监测出入的腹透液量、体重、心率、血压和静脉压。根据病人情况，及时高速透析液内葡萄糖含量。另外对于口服洋地黄病人，要注意临床有无洋地黄中毒的表现，以及血生化（尤其血钾）、心电图及血洋地黄浓度的变化。

4.营养障碍 由于透析过程中丢失蛋白质、氨基酸及各种水溶性维生素，尤其在腹膜炎，体温升高和高渗液透析时丢失更甚，可以导致病人营养不良。因此，对于长期透析的病人，不仅饮食上要避免严格的蛋白限制，必要时要从静脉补充白蛋白、血浆和氨基酸。并应定期检测血浆蛋白及透出液的蛋白浓度。

5.疼痛及迷走神经反射 由于腹透管或透析液本身的pH、渗透压和腹透时加入的药物以及排液过快，均可刺激腹腔内神经引起腹痛及肩岬区疼痛。可以采用调整腹透管的位置或腹透液的成分来解决。如疼痛仍不缓解，可在腹透液内加入局麻药，剂量为2%利多卡因5ml或2%普鲁卡因6ml加入1L腹透液中。另外，在输入和排出腹透液时，有的病人会发生心动过缓、血压下降，呼吸困难等迷走神经反射，可以肌注阿托品，或减慢透析液流量。

（二）体内生化改变所致的并发症

1.高钠血症和低钠血症 高钠血症发生率为8.2%。由于水比溶质更易通过腹膜而被排出，故可使血中钠浓度升高，重者可以出现惊厥、昏迷。治疗上可采用钠浓度为130mmol/L的透析液进行腹透。

低钠血症较少见，发生率为22.2%。常和长期低钠饮食，或低钠透析液腹透有关。

2.低钾血症和高钾血症 低钾血症的发生率为10.3%。多与用无钾腹透液进行腹透而又忽视了监测血清钾的水平有关。另外，腹透液内含有多量葡萄糖和碱性药物导致血清钾向细胞内转移也是原因之一。此时如果病人服用洋地黄，常会发生致死的心律失常。

高钾血症发生率为6.0%，常由于在透析液内加钾错误所致，另外和钾摄入过多、无尿、酸中毒以及高分解代谢有关。

3.高糖血症和高渗昏迷 高糖血症发生率为8.6%，其原因除了应用高浓度葡萄糖进行透析外，还和尿毒症病人糖耐量减低有关。因此应尽量避免连续使用高渗透析液，同时定期测定病人血糖水平，以防发生高渗昏迷以致死亡。另外，用山梨醇代替葡萄糖来提高渗透压，也可发生高渗昏迷。治疗上除了停用高渗透析液外，还可加用胰岛素治疗。腹透液内加用胰岛素的剂量为8g葡萄糖加1u胰岛素。

4.平衡失调综合征 表现为头痛、呕吐、高血压、意识障碍、惊厥和昏迷。原因是细胞外液的氮和酸中毒纠正过快，而氮不易通过血脑屏障而致脑水肿。但腹透时此种情况较少见，如发生应暂时停止透析数日并对症治疗。

5.代谢性碱中毒 发生率为6.5%。当腹透液中含有相当于44.6mmol/L（HCO-3）的乳酸盐或醋酸盐时，有可能发生代谢性碱中毒，应用乳酸盐比应用醋酸盐时发生率高。

6.呼吸性碱中毒 由于腹压增加，呼吸频率加快，换气过度所致。

7.乳酸性酸中毒 用乳酸盐为缓冲剂进行腹透时，有时体内不能将乳酸盐代谢为碳酸盐而引起乳酸中毒。此种情况多发生在有肝脏病变者，但无肝病者也可发生。

（三）与技术操作有关的并发症

1.腹腔脏器损伤 穿刺引起膀胱、肠管、大血管、肝、脾等脏器损伤均有报告，但属罕见。穿刺前注意排空膀胱，腹腔内注入液体及避免在手术瘢痕区穿刺，损伤一般可以避免。

2.穿刺及切口部位出血 少量出血不用特殊处理，如形成血肿应清除血块，缝扎止血。如血液沿腹透管流入腹腔内，可使透出液呈血性，此时应在腹透液内加用肝素，以防形成血块将腹透管阻塞。

3.透析液外漏 多发生在切开法放置腹透管，腹膜或筋膜缝合不严密者。此时，液体可渗入腹壁或阴囊，或从皮肤切口流出，增加感染机会。为避免发生透析液外漏，在插管后立即进行透析时，开始注液量不宜过多。如出现漏液，注意保护皮肤周围清洁，防止继发感染。腹透仍可继续进行，但采用半卧位小量多次交换法。待4周后，透析管上的两个涤纶环被纤维组织包裹，皮下隧道封闭，漏液便自行停止。

4.皮肤及皮下隧道感染 由于腹透管是直接从皮肤处伸出的，加上有漏液、皮下涤纶环挤压引起坏死等因素，此处极易感染。如果感染沿腹透管播散，就可发生腹膜炎。因此如果局部皮肤红肿，应全身应用抗生素。如形成脓肿，应拔出导管，切开引流。

5.双向梗阻 指透析液既不能经腹透管进入腹腔，也不能从腹腔中排出。原因多由于腹透管扭曲（多在皮下隧道部位或肌层），纤维或血块堵塞导管。此时应拔管后安装新的透析管。

6.单向梗阻 腹透液能经腹透管进入腹腔内，但不能排出叫单向梗阻，是较常见的并发症之一。原因是多方面的。①腹透管放置不适或移位；②网膜或肠襻包裹导管；③便秘，原因不明，但解除便秘后梗阻可自行缓解；④麻痹性肠梗阻；⑤透析管侧孔被纤维蛋白凝块或血凝块堵塞，此种情况多发生在腹膜炎或腹透管置入初期；⑥腹腔粘连，有腹部外伤或手术史的病人，可由于腹透液存留在腹腔粘连的小腔内而导致引流困难；⑦导管连接系统故障，病人腹部与引流容器之间的落差要在30cm以上，过少可产生排液不畅。导管接头处松动漏气，或导管内出现气泡都会影响虹吸作用。

腹透病人如发生单项梗阻，可按下述步骤处理。①检查导管联接系统有无漏气，病人腹部与容器之间落差是否足够；②嘱病人在出液时不断变动体位，对导管移位、被包裹或腹腔粘连者可能有效；③在腹透液内加入肝素、尿激酶或链激酶，对侧孔被堵者可能有效（药物用量同腹膜炎时）；④侧孔堵塞时，还可用肝素盐水加压冲洗腹透管，剂量为2500u肝素加入30ml生理盐水；⑤缓泻药或灌肠，可用大黄3～5g口服或大黄10g加水700ml灌肠。即使没有便秘的病人也可以试用这种治疗；⑥部分病人的腹透管内形成较大的活瓣状凝块，入液时压力较高活瓣开放，出液时压力较低活瓣处于关闭状态，此时可用末端光滑的螺旋状金属丝或柔软的无创性导丝从腹透管外端插入，逐出管内凝块；⑦另置入一临时的腹透管专供排出液体，待原腹透管通畅后，再将此管拔除，在麻痹性肠梗阻，网膜包裹腹透管等情况时，可适用此方法；⑧如经上述处理均无效，则需拔除腹透管，重新插入新管。