肺结核 氨基酸(如何做好结核病的营养治疗？)

肺结核 氨基酸

肺结核的营养治疗

作者：深圳市第三人民医院（南方科技大学第二附属医院）／国家感染性疾病临床医学研究中心 李国保 傅向东 李剑 浙江大学 沈生荣

结核病是由结核分枝杆菌感染引起，且与营养不良密切相关的慢性消耗性疾病[1]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）全球结核病报告显示：结核病是全世界十大死因之一，也是最大的单一感染性病原体致死原因（高于艾滋病毒/艾滋病）。每年有数百万人罹患结核病。全世界有17亿人（全世界人口的23%）存在潜伏性结核感染。在营养不良、糖尿病、吸烟、酒精滥用及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等人群中，结核病的发病率更高[2]。

越是贫困的地区，结核病发病人数越多，我国的结核病流行情况在农村、老区、少数民族地区、边远地区等贫穷地区更为严重。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示[3]，乡村结核病的患病率明显高于城镇；活动性肺结核患病率在乡村为569／10万，而在城镇为307／10万；西部地区患病率高于东部地区：西部地区活动性、涂阳肺结核患病率分别为695／10万和105／10万，而在东部地区分别为291／10万和44／10万，西部地区高出东部地区1倍多。导致这种差距的主要原因是乡村居民和西部地区居民的受教育程度、健康知识普及程度、营养状况、生存环境及生活习惯等相对较差。同样，即使在结核病患病率较低的、整体比较富裕的西方社会，营养不良也增加了结核病的发病风险和发病率。

营养不良在结核病患者中极为常见，特别是贫穷相关的营养不良是结核病发病的一个高危因素[3]，如果患者确诊结核病时伴营养不良，预测其死亡率或复发结核病风险明显增加。

肺结核患者伴有的营养不良[4,5]，常以蛋白质－能量营养不良（protein-calorie malnutrition，PCM）为主（58.8％），其次为混合型营养不良和蛋白质营养不良[6]。患者的营养状态不仅与结核病的发病和进展有着直接的关系，对结核病治疗方案的选择和疗效也将产生直接影响。

因此，营养治疗与干预对结核病的预防、促进结核病人的康复有重要价值，是实现2035年全球终止结核病的流行阶段性目标的重要措施之一。

营养治疗与结核病的预防

结核病的发生、发展与营养不良密切相关。细胞免疫是宿主抵御结核病的关键，营养不良严重影响细胞免疫功能，是结核病发病的重要危险因素，同时，促使潜伏性结核感染进展为活动性结核的可能性增加。

营养不良与结核病的发病

结核杆菌感染人体后，结核病发病与否取决于两个方面：① 感染的结核杆菌的毒力强弱和数量多少；② 机体免疫功能状况。如果机体免疫功能低下，感染菌株的毒力较强且数量较多时，则导致结核病的发生和发展[7]。

研究显示，营养、免疫功能和结核感染之间的相互作用，处于复杂的动态平衡之中[8]。细胞免疫功能在抗结核菌感染中发挥重要作用，其中起主要作用的是CD4+T淋巴细胞。有报道指出，CD4+T淋巴细胞与血清白蛋白水平呈正相关，营养状况越差，免疫功能受损越严重[9]。蛋白质－能量营养不良（PCM）是结核病的高危因素。PCM削弱了细胞免疫功能，增加了个体对疾病发生和进展的易感性，从而使得结核病从潜伏期发展为活动期的可能性增加。同时，PCM也可增加结核感染的严重性，进一步影响结核病的治疗结局[8,10]。

营养治疗与结核病预防

结核病高发区均在经济不发达国家和地区，与人们的营养水平密切相关。同时，单纯的药物治疗并不能完全预防和彻底消灭结核病的发生，而提高营养水平结合药物治疗被认为是防控结核病唯一有效的策略[11]。科学的营养治疗有助于提高机体免疫力，改善肠道菌群，增强其消化吸收、产生更多能量，以及协助免疫反应等，联动肺肠轴、肝肠轴、脑肠轴等，促进机体对结核病的综合预防。

以往报道也证实了营养素与结核病预防的关系，通过改善营养状况，综合提高机体免疫力是主要的作用机制。McFarland CT 等[12]研究认为补充n-3长链多不饱和脂肪酸能有效提高机体抵御结核杆菌侵染的能力。Bikie DD等人[13]的总结发现，维生素D具有提高机体免疫力及促进机体抵抗结核杆菌等细菌感染的能力，Balcells ME等[14]总结了肺微生物菌群、维生素D及结核病间的相关性（图1），维生素D不仅影响肠道微生态，其对呼吸道微生物菌群也有影响。同时，维生素D在结核病免疫应答和结核性肉芽肿形成中起着重要作用。他们认为，肉芽肿、微生物群和VD在结核病情况下相互作用，从而决定了感染和疾病进展的结果。这为潜在的治疗策略打开了大门，可通过调节由三变量组成的三角的组成部分来改变疾病的结果。

图1 肉芽肿、微生物群与维生素D在结核病发展中的相互作用[14]

近年来，随着肠道菌群组学研究的不但深入，尤其是肠道菌群时间序列、地域序列、人种序列等的深入探究，营养调控肠道微生态平衡形成了广泛共识，不同时间、不同区域、不同人种之间营养支持预防结核杆菌感染是今后将营养作为结核病预防的关键技术的理论基础。Shikha Negi等人的研究发现[15]，肠道菌群健康能有效促进机体免疫应答，增加机体对结核杆菌的抵抗作用，有利于结核病的预防。

在体内平衡过程中，健康的肠道通过微生物产物，例如糖脂来调节结核菌感染时的肺部免疫反应。肠道共生菌源性糖脂通过血流到达肺部。在结核病感染的肺中，它们结合于DCs表达的mincle受体上，导致其激活的表型和功能，例如免疫调节细胞因子（IL-6、IL-12）的产生，进而通过释放IFN-γ和IL-17诱导CD4 T细胞分别分化为Th1和Th17细胞，进而在肺部产生记忆反应和抗MTB的保护性免疫力（图2）。而均衡的营养是促进肠道健康、提高机体免疫力的重要措施。

图2 肠道菌群与结核病[15]

营养不良与结核病的治疗

营养不良不利于结核病的治疗

营养不良不仅可成为结核病发病的高危因素，反之，随着结核病的进展，患者的营养不良也会加重。结核病患者由于食欲减退、胃肠功能紊乱，导致营养物质有效摄入量大量减少，造成机体代谢紊乱和严重不足；同时，活动性结核病可使静息代谢率增加约14%左右，极度的营养消耗加重了营养不良。结核杆菌利用机体蛋白用于其自身代谢，毒素不断从病原菌中产出，引起机体反复发生低热、盗汗等消耗性改变，造成机体分解代谢增加，脂肪储存减少，瘦体组织丢失。即使在抗结核治疗和饮食充足的情况下，由于氨基酸分解代谢和代谢率升高，结核病也会影响到体重和蛋白质储存的重建。因此，结核病患者的机体长期处于负氮平衡状态，进一步加重PCM，导致患者组织修复功能欠佳，使结核病灶迁延不愈、扩散，增加继发感染发生率和病死率[16-21]。

耐多药结核患者是营养不良的高危人群，即使经过18～24月的抗结核治疗后，仍存在治愈率低、死亡率高的问题，治疗周期较非耐药结核病患者要长，营养不良风险更大，患者代谢水平高，损失的蛋白质较多以及抗结核药物引起的一系列胃肠道反应、肝功能受损等不良反应，进一步削弱了患者的营养素摄入水平及其吸收利用，从而导致重度营养不良[17]，进而影响疾病治疗与康复效果。

综上分析，营养不良与结核病的发生发展之间互为因果、循环互作 [22]。因此，营养治疗是结核病预防和治疗的关键，是结核病自然病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施。2013年WHO首次提出，结核病并发营养不良时，给予合理营养支持与干预被认为是结核病治疗需要解决的关键问题之一[23]。

营养治疗能有效促进结核病的疗效

大量报道证实了营养治疗在结核病治疗中的积极作用，例如抗结核药物结合肠内营养治疗对结核病患者的治疗效果有显著的促进作用，联合营养管理能够明显改善结核病患者的营养状态，并提高结核监护室的管理质量和患者满意度[24-25]。营养治疗有利于提高结核病患者营养状态，促进体重增加，增加机体免疫力等，进一步增加结核病的疗效。

同时，营养治疗还能有效降低结核病的复发率。Karyadi等人研究发现[26]，维生素A、C能通过提高机体免疫力促进结核病的治疗。也有报道认为，增加维生素A、锌能提高结核病治疗药物的临床疗效[27]；而通过复合微量元素补充，能有效降低HIV感染结核病人的复发率[27]。

目前，临床上用于结核病治疗的营养制剂包括肠内营养液、单一营养元素制剂及复合微量元素制剂等，但仍缺乏针对结核病防治的专用营养制剂。

结核病治疗中的临床营养治疗现状

结核病人病情复杂多变，还可合并糖尿病、肾功能不全、艾滋病等，在机体代谢和能量消耗等方面有其独特特点。合理的营养供给（途径、制剂、方式和监测）不仅是一种治疗手段，也是影响疾病进程和预后的重要治疗措施。目前，国内外关于肠内营养的共识和指南主要有《美国肠外肠内营养学会（ASPEN）临床指南》、《欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）临床指南》、《中国肠外肠内营养学会（CSPEN）临床指南》和《中国肿瘤营养治疗指南》等。但到目前为止，还没有针对结核病患者专门的营养治疗共识或指南。

另一方面，关于结核病营养治疗的研究和文献不多，临床工作者往往在营养治疗中仅凭经验和参照其他营养指南，不规范和不充分的营养治疗成为导致结核病治疗失败的重要因素之一。《结核病营养治疗专家共识》重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重、切实服务于临床的宗旨，适用于各级结核科医生、护士、营养师、卫生管理等专业人员学习和参考。为达到营养治疗方案的高效执行，需要由医生、护士及营养师组成专业的小组或团队来执行。为广大临床结核病一线医护人员带来帮助，使结核病患者能得到规范、持久的营养治疗，并成为提高结核病治愈率、降低复发率和并发症、减轻患者家庭和社会负担、改善患者生存质量的有力保证，最终提高结核病患者的整体健康水平。

作者简介

李国保，主任医师、教授；南方科技大学第二附属医院肺病医学部副主任、肺病三科主任。

长期在临床一线工作，从事呼吸、结核病、危重症临床救治工作。在危重结核病、气管镜及机械通气的临床应用、耐药肺结核并呼吸衰竭救治、结核性毁损肺的肺保护性机械通气、危重患者评估、院内获得性感染等临床和研究方面，取得了一定的成绩。在呼吸系统危重疾病及突发公共卫生事件救治方面有较为丰富的临床经验。其在2007年创立的呼吸、危重症学科为深圳市突发公共卫生事件如H1N1、H7N9及本单位呼吸危重疾病救治做出了应有的贡献并积累了较为丰富的临床经验。荣获省级科技成果奖3项，市级科技成果奖4项，市科技进步奖3项。近年来完成了“十一五”国家重大专项2项，“十二五”国家重大专项1项， “十三五”国家重大专项1项。深圳市科研立项1项。

社会任职：中华医学会结核病学分会委员、重症专业委员会主任委员；中国医药教育协会感染疾病专业委员会委员；广东省医学会结核病学分会副主任委员；广东省药学会呼吸用药委员会委员，深圳市医学会结核病专委会主任委员、呼吸专业委员会常务委员；深圳市医师协会结核病专委会主任委员。深圳市突发公共卫生事件医疗救治专家组专家。

沈生荣，博士，美国FDA营养应用中心和芝加哥大学医学院博士后；浙江大学临床分子营养学教授，博导

《Lipids in Health & Disease 》、《肿瘤代谢与营养电子杂志》副主编、浙大学报英文版编委 ，国家重点研发计划和国家自然基金评审专家 ，主持与参加国家863计划，国家重大研发项目，国家自然科学基金等。发表nature，Nutrition，Food Chemistry，Critical Review for Food Science，Molecule Nutrition & Food Science，Lipids 等SCI论文192篇 ，中囯医促会结核病分会结核病营养学术部主任 ，中国保健品协会特医食品应用委员会委员及脂代谢异常营养学组组长 ，中国抗癌协会肿瘤营养专委会常委和临床研究学组委员，中国医学营养整合联盟常务理事。

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